胆囊手术医疗纠纷涉手术胆管损伤医疗纠纷案例分析

【案件索引】 作者：叶春红律师

医疗纠纷律师叶春红律师点评：本案焦点集中在术前检查是否有遗漏“肝管内结石”；手术过程中是否有损伤胆管的操作；如果有损伤胆管的并发症，该并发症是否属于医疗过错？漏诊及造成损伤胆管并发症的过错与损害后果之间是否有因果关系？

胆管损伤的诊断和治疗是当前腹部外科中的难题之一，特别是高位胆管的（胆囊管汇入点以上的胆管）损伤处理更为棘手。外科手术，有创性诊断和治疗操作以及腹部外伤等 多种因素都可以造成胆管损伤。据文献统计，80％的医源性胆道损伤来自胆囊切除术，尤其是LC。

**市中心医院术前检查不细，遗漏了右肝管内结石的诊断，存在过错。若患者在行LC术前能明确患者胆囊结石和胆管结石的诊断，院方可能不会选择LC术。如果选择其他手术，可以减少相关并发症的出现，以及治疗肝内结石。从而较早的达到治愈，避免了多次手术及切除部分空场的可能。**市中心医院在谭**的诊疗过程中，检查不仔 细，行LC术前未能发现同时患有胆管结石（右肝管内结石），从而漏诊胆管结石存在过错。在胆囊三角变异较多的情况下，未尽高度注意义务，导致胆道损伤，且 术中未能及时发现。因反复发作的胆管炎致肝门处的疤痕挛缩而导致胆道狭窄存在过错，其过错与患者的损害后果（胆管狭窄）存在因果关系，过错为主要因素。

最后医疗纠纷律师叶春红律师建议患方及时复印封存相关全部病历，交由专业律师综合分析。以便确定责任。特别是鉴定的时候更需要医疗纠纷专业律师的介入。摆事实、讲道理，从而说服鉴定专家组成员。获得更为有利的鉴定结论。

【案件起因】 作者：叶春红律师

原告于2011年4月15日以“反复右上腹痛6个多月”在被告处住院住院治疗，入院诊断为：胆囊结石并胆囊炎。原告于同月21日接受腹腔镜胆囊 切除术（LC术），至同月29日出院。术后原告仍感上腹不适，遂于2011年12月31日至省医行MRCP检查，诊断为：梗阻性黄疸，胆道损伤？原告先后 于2012年1月5日（至同月20日出院）、2012年1月30日（同年2月22日出院）、2012年5月30日（同年6月15日出院）三次入住省医治 疗，期间接受PTCD术（引流胆汁），及胆管切开取石、空肠部分切除、胆道成形、胆肠吻合术，并在2012年2月7日手术后诊断为：胆道损伤，空肠憩室， 胆总管结石。原告后于2012年7月16日（同月20日出院）及2013年7月7日（同月15日出院）两次入住**市中医院住院治疗，其中首次出院时诊断 为：1、发热查因：胆道感染？；2、胆肠吻合术后；3、肝内胆管多发结石；4、右肾结石；5、前列腺增生症。二次入院时，**市中医院出具《疾病诊断证明 书》诊断：1、右肝多发性肝癌；2、肝右叶胆管结石；3、右肾结石。

【鉴定结果】 作者：叶春红律师

诉讼中，本院根据原告的申请，委托广东南天司法鉴定所（以下简称：南天所）对本案进行医疗损害鉴定，委托事项包括：“1、对**市中心医院、广东省人民医院 在对谭**的医疗行为中是否符合相关的法律法规，诊疗常规；2、其医疗行为是否存在医疗过错；3、如果存在过错，其过错与谭**的损害后果之间是否存在因果关系及参与度进行司法鉴定”。鉴定结论： 1.**市中心医院在谭**的诊疗过程中存在过错，其过错与患者的损害后果（胆管狭窄）存在因果关系，过错为主要因素，过错参与度为61-90%。2.广东省人民医院在谭**的诊疗过程中存在过错的依据不足。

原告对上述鉴定意见没有异议，确认省医在本案中没有过错，故据此要求被告承担90%的过错责任。被告对上述鉴定结论的真实性没有异议，但认为其中所附的检查照片名称有误，且原告出现的并发症与原告自身患有肝癌有关，南天所作出上述鉴定结论时并未予以充分考虑，故仅同意按61%-90%的中间值确定承责 比例。根据被告提出的异议，南天所于2014年1月20日作出粤南（2013）法医函第12号《函》，回复如下：一、关于《谭**PTCD术后》造影片问 题……该造影片应为MRCP片，因笔误为‘PTCD’片。二、关于谭**于2013年7月在开平中医院诊断为‘右肝多发性肝癌’是否导致鉴定结论依据不足 的问题。我所在2013年10月17日召开的司法鉴定听证会中，已注意到了医患双方陈述谭**在**市中医院诊断为‘右肝多发性肝癌’的问题，因此本所告 知原告将在**市中医院住院的相关B超、CT、各种相关检查的报告单及2013年7月15日**市中医院出院记录等快递本所并收集在案，并充分考虑了院方 的过错与原告的肝癌之间存在的因果关系的依据不足的问题。……”。

【法院判决】 作者：叶春红律师

法院认为，本案的争议焦点之一为被告对原告的诊疗是否存在医疗过错、责任比例应如何确定。本院就上述问题已委托南天所进行医疗损害鉴定，该所就此出具了相应 的《司法鉴定意见书》，并回函对被告提出的异议予以答复。审查上述鉴定程序合法，鉴定机构根据双方认可的病历资料为依据，并考虑了原告原发病及后期诊断的 病症而作出结论，理据充分，本院予以认定。因此，原告要求被告承担赔偿责任合理合法，本院予以支持。……医疗纠纷专业律师叶春红律师18120182884……鉴于上述鉴定意见认定被告在本案中的过错参与度为 61%-90%，本院综合本案实际情况酌定被告应按80%的责任比例对原告的损失承担相应的赔偿责任。

法院支持原告的损失合计为188057.67元（医疗费80055.31元＋护理费12400元＋营养费3000元＋患者陪护人员住宿费和伙食费14250 元＋交通费1000元＋残疾赔偿金42171.36元＋精神损害抚慰金20000元＋鉴定费15181元）。因此，被告应向原告支付赔偿款 154446.14元［（188057.67元－精神损害抚慰金20000元）×80%＋精神损害抚慰金20000元］。

【律师点评】 作者：叶春红律师

医疗纠纷律师叶春红律师点评：本案焦点集中在术前检查是否有遗漏“肝管内结石”；手术过程中是否有损伤胆管的操作；如果有损伤胆管的并发症，该并发症是否属于医疗过错？漏诊及造成损伤胆管并发症的过错与损害后果之间是否有因果关系？

胆管损伤的诊断和治疗是当前腹部外科中的难题之一，特别是高位胆管的（胆囊管汇入点以上的胆管）损伤处理更为棘手。外科手术，有创性诊断和治疗操作以及腹部外伤等 多种因素都可以造成胆管损伤。据文献统计，80％的医源性胆道损伤来自胆囊切除术，尤其是LC。

**市中心医院术前检查不细，遗漏了右肝管内结石的诊断，存在过错。若患者在行LC术前能明确患者胆囊结石和胆管结石的诊断，院方可能不会选择LC术。如果选择其他手术，可以减少相关并发症的出现，以及治疗肝内结石。从而较早的达到治愈，避免了多次手术及切除部分空场的可能。**市中心医院在谭**的诊疗过程中，检查不仔 细，行LC术前未能发现同时患有胆管结石（右肝管内结石），从而漏诊胆管结石存在过错。在胆囊三角变异较多的情况下，未尽高度注意义务，导致胆道损伤，且 术中未能及时发现。因反复发作的胆管炎致肝门处的疤痕挛缩而导致胆道狭窄存在过错，其过错与患者的损害后果（胆管狭窄）存在因果关系，过错为主要因素。

最后医疗纠纷律师叶春红律师建议患方及时复印封存相关全部病历，交由专业律师综合分析。以便确定责任。特别是鉴定的时候更需要医疗纠纷专业律师的介入。摆事实、讲道理，从而说服鉴定专家组成员。获得更为有利的鉴定结论。

作者：叶春红律师